繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的舉措

繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不是另起爐灶，更不是推倒重來，而是在前幾年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，按照黨的十八屆三中全會的要求，起承轉(zhuǎn)合、補(bǔ)充完善，切實(shí)解決好突出矛盾和關(guān)鍵問題。

加快推進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革。加快公立醫(yī)院改革，必須明確是堅(jiān)持公益性，還是推行市場化。這是公立醫(yī)院改革兩種不同的思路，我們應(yīng)當(dāng)從國情出發(fā)，作出科學(xué)的選擇。我國雖然建立了全民醫(yī)保制度，但在醫(yī)保之外，有很多藥品和醫(yī)療項(xiàng)目全部由患者自費(fèi)。這種情況決定了我們不能將醫(yī)療服務(wù)完全推向市場�，F(xiàn)在的問題是，我們既要求公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性，為群眾公平提供醫(yī)療服務(wù)；又沒有建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，而是由醫(yī)院靠創(chuàng)收發(fā)放人員工資。這種機(jī)制應(yīng)當(dāng)改變。一方面，要落實(shí)政府責(zé)任。政府要為公立醫(yī)院撥付必要的經(jīng)費(fèi)，規(guī)范醫(yī)院的收支，抑制醫(yī)院的創(chuàng)收沖動；負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，包括績效考核評價(jià)制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度、醫(yī)療質(zhì)量安全制度、各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制度等；切實(shí)加強(qiáng)對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支和執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，及時(shí)處理醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)和損害人民利益的問題；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育，正確引導(dǎo)輿論，表彰忠誠為人民健康服務(wù)的好人好事，批評損害人民健康的不良行為，維護(hù)患者的合法權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員的正面形象，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。另一方面，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。落實(shí)政府責(zé)任，并不是說由財(cái)政承擔(dān)公立醫(yī)院所需的全部經(jīng)費(fèi)，而是要建立規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。具體包括五個(gè)方面：一是改變公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，由政府科學(xué)核定醫(yī)院的預(yù)算收支，建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人員薪酬制度；二是政府確定的醫(yī)務(wù)人員崗位工資，應(yīng)由財(cái)政預(yù)算撥付，保障醫(yī)務(wù)人員最基本的收入；三是醫(yī)務(wù)人員的績效工資和醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的報(bào)銷費(fèi)用解決，激勵醫(yī)務(wù)人員提供更多、更好的基本醫(yī)療服務(wù)；四是公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)，應(yīng)由政府財(cái)政、衛(wèi)生部門共同核定，落實(shí)政府責(zé)任；五是對公立醫(yī)院來自于群眾自費(fèi)的醫(yī)藥服務(wù)收入，應(yīng)嚴(yán)格控制，不能再由醫(yī)院自收自支，而應(yīng)由政府財(cái)政、衛(wèi)生部門統(tǒng)籌用于公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)保障和對醫(yī)院的獎勵，以扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院熱衷于非基本醫(yī)療服務(wù)的傾向。其中，建立科學(xué)的醫(yī)院績效考核評價(jià)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制尤其重要。對完成服務(wù)目標(biāo)好、群眾滿意的醫(yī)院，政府應(yīng)給予適當(dāng)獎勵；反之，則應(yīng)適當(dāng)減少補(bǔ)助。對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)制定規(guī)范、可行的績效考核指標(biāo)和辦法，實(shí)行多勞多得、優(yōu)勞多得，適當(dāng)拉開收入檔次，但必須切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費(fèi)的聯(lián)系，不實(shí)行任何形式的掛鉤。

全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，是醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大改革，關(guān)鍵是建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，合理彌補(bǔ)醫(yī)院減少的收入。有些地方在改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的同時(shí)，財(cái)政既沒有增加對醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，也沒有嚴(yán)格對醫(yī)院收支的監(jiān)管，單純靠增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來補(bǔ)償。這種做法只是改變了醫(yī)院創(chuàng)收的手段和途徑，醫(yī)院仍能依靠醫(yī)療服務(wù)謀取收入，群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也難以明顯減輕。有些地方調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高、增加醫(yī)療收費(fèi)過多，抵消了改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的效果。科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)堅(jiān)持政府增加補(bǔ)貼為主、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為輔的原則，并與建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制相協(xié)調(diào)，切實(shí)減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善分級診療制度。一是建立健全遍及城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，為居民保健提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)；二是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)和人才培養(yǎng)，提高服務(wù)水平；三是按照城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)院與社區(qū)一體化的思路，完善以縣帶鄉(xiāng)、以醫(yī)院帶社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，實(shí)行患者雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)務(wù)人員雙向流動制度，使醫(yī)院醫(yī)生能夠下鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠進(jìn)醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修；四是實(shí)行定點(diǎn)、分級診療制度。社區(qū)醫(yī)生與若干居民簽訂服務(wù)契約，成為家庭醫(yī)生。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)起“守門人”的職責(zé)，居民患病必須先找家庭醫(yī)生就診，如需轉(zhuǎn)診應(yīng)憑家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明。這是“強(qiáng)基層”的一項(xiàng)根本措施。

大力推進(jìn)藥品供應(yīng)體系改革。藥品是關(guān)系人民健康的特殊商品，國家應(yīng)實(shí)行特殊的藥物政策和更加嚴(yán)格的監(jiān)管措施。一是嚴(yán)格藥品生產(chǎn)企業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，重新進(jìn)行資格評審，淘汰落后產(chǎn)能，推動企業(yè)兼并重組，提高研發(fā)生產(chǎn)能力，保證藥品質(zhì)量安全；二是規(guī)范藥品經(jīng)營行為，減少流通環(huán)節(jié)，確定藥品流通費(fèi)率，嚴(yán)禁隨意加價(jià)；三是對現(xiàn)有藥品品名和藥品價(jià)格進(jìn)行清理，規(guī)范藥品審批和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，努力做到同成分、同質(zhì)量、同療效的藥品同名，同品名的藥品同價(jià)，解決藥價(jià)不合理虛高問題；四是改進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購辦法，由目前的藥品經(jīng)營企業(yè)投標(biāo)采購，改為政府按藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等要素向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)生產(chǎn)，再委托藥品經(jīng)營企業(yè)集中收購，并附加一定的流通費(fèi)用后，直接配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

積極鼓勵社會辦醫(yī)，為居民提供多樣化服務(wù)。鼓勵社會辦醫(yī)，我們講了多年，但實(shí)際成效不大，多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。原因在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多，既擠占社會辦醫(yī)的空間，又增加政府支出的壓力。應(yīng)按照政府與市場的責(zé)任劃分，對某些以提供非基本醫(yī)療服務(wù)為主的公立醫(yī)院，有計(jì)劃、有步驟地鼓勵社會資本參與改制重組。鼓勵社會辦醫(yī)，應(yīng)堅(jiān)持四點(diǎn)：一是部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的目的是發(fā)展壯大醫(yī)療服務(wù)資源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松應(yīng)承擔(dān)的辦醫(yī)職責(zé)。二是部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，不能簡單“一賣了之”，必須科學(xué)規(guī)劃，做好深入細(xì)致的工作，妥善安置好有關(guān)人員。三是優(yōu)先支持社會資本興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格區(qū)分營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界限、標(biāo)準(zhǔn)和政策，并嚴(yán)格監(jiān)管，防止以非營利為名行營利之實(shí)。四是必須保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府給予必要的保障，為群眾公平提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（作者為中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會會長、原衛(wèi)生部部長）

《 人民日報(bào) 》（ 2013年12月31日 07 版）